Registro de la ciudad de Stratford para residentes con necesidades médicas o especiales

Condiciones y autorización para divulgar información, incluida información de salud protegida

POR FAVOR LEA LO SIGUIENTE ANTES DE COMPLETAR LA SOLICITUD EN LÍNEA:

Entiendo que mi participación en las STRATFORD ¡ALERTA! de la ciudad de Stratford es voluntaria y que toda la información proporcionada solo se utilizará para fines de planificación y respuesta a emergencias.

Entiendo que, en cualquier momento, puedo solicitar que mi nombre e información sean eliminados de STRATFORD ¡ALERTS! presentando una solicitud por escrito al Departamento de Salud de Stratford.

Entiendo que la información solo se utilizará para ayudar a los socorristas a comprender la condición que se encontrarán al responder, pero no garantiza que se brinde un nivel específico de atención/servicio.  

Entiendo que mi inscripción en STRATFORD ALERTS! no garantiza que la ciudad de Stratford proporcionará transporte o servicios de apoyo durante una emergencia o desastre.

Entiendo que sigo siendo responsable de mí mismo en caso de una emergencia y debo llamar al 911 si me encuentro en una situación que pone en peligro mi vida.

Entiendo que sigo siendo responsable de cualquier costo asociado con el hospital u otra atención médica.

Entiendo que soy responsable de hacer mis propios preparativos de emergencia, incluido el suministro de medicamentos, equipos y suministros médicos y artículos dietéticos que puedan ser necesarios si soy evacuado de mi hogar

Entiendo que solo se puede brindar asistencia para la comunicación/planificación previa al evento y durante la duración de una evacuación, emergencia o desastre

Doy permiso para la divulgación de esta información a proveedores médicos de emergencia estatales y locales, agencias de transporte y otros socios de preparación y respuesta ante emergencias que trabajan con la ciudad de Stratford durante tiempos de desastre o emergencia

Por la presente confirmo que la información facilitada voluntariamente en esta inscripción es verdadera y correcta a mi leal saber y entender. En caso de que la información que he facilitado deba modificarse o si deseo que se suprima, lo solicitaré por escrito. He tenido la oportunidad de leer y considerar el contenido de esta Autorización. Entiendo que, al firmar a continuación, confirmo mi autorización para que el Departamento de Salud de Stratford pueda divulgar la información descrita anteriormente a las organizaciones mencionadas en este formulario. Entiendo las limitaciones del servicio y el nivel de atención disponible